森林脑炎

流行病学：

    1.传染源  本病为自然疫源性疾病，森林中许多野生啮齿类动物，如缟纹鼠、松鼠、小田鼠、田鼠、棕背鼠、刺猬，以及鸟类，如松鸡、蓝莺、交吻鸟、啄木鸟、麻雀等；林区的黑熊、野猪、马、鹿、羊、犬，以及幼兽，如狍、灰旱獭、獾、狐等，均为本病毒储存宿主，故成为本病传染源。

    2.传播途径  森林脑炎感染途径，主要是通过蜱的叮咬而感染。传播媒介为(硬)蜱，主要是全沟硬蜱(Ixodes persulcatus)，其次为森林革蜱(Dermacentor silvarum)、嗜群血蜱(Haemaphysalis concinna)及日本血蜱(Haemaphysalis japonica)等，幼蜱、稚蜱寄生在啮齿类小动物和鸟身上，而成蜱则好寄生于牛、马、鹿、羊等大哺乳动物身上并吸其血。当蜱叮咬含病毒血症期的动物时，病毒进入蜱体内繁殖，可增生千倍。在唾液中病毒浓度最高，再吸血时，蜱唾液中的病毒，可使健康动物感染，蜱能携带病毒越冬和经卵传代，因此感染的蜱可以同时起作传播媒介和传染源作用(图1)。

    成虫蜱每年于4月间春雪初融时开始活动，停留在森林区内杂草、树林或矮树尖端，借其灵敏的嗅觉，待机攀附过路动物及人，到达动物和人体后爬行并选择身体柔软松弛部位进行叮咬而传播病毒。

    近年来发现受感染的牛、羊与患者均可能从乳汁排出病毒，若大量饮用未经煮沸含有病毒的奶可以感染本病。曾有报告，在捷克斯洛伐克有600余人饮用未经消毒的奶而暴发本病，俄国学者Л_{ОТОЦИНа}也报告一次有28个家庭成员暴发森林脑炎，其中有八个家庭成员是饮用生乳而感染的，另外也有实验室工作人员因经口吸入或黏膜被病毒污染而感染此病致死报告。

    3.人群易感性  人群普遍易感，但感染后少数人出现症状，大多数人为隐性感染，患病后可获持久免疫力。

    4.流行特征  本病的流行有严格地区性、季节性与职业性。

    (1)地区性：我国主要见于东北及西北原始森林地区。

    (2)季节性：流行于春夏季。一般4月末、5月初开始发生病例，6月达高峰，7月明显下降，8、9月仅有少数散发患者，这与当地传播媒介蜱的活动时间有关。

    (3)职业性：感染者多与森林作业有关，如林区采伐工人、调查队员、筑路工人等，一般以20～39岁青壮年男性为主，尤以非疫区新来工人较多。近年来因旅游事业发展，旅游者感染及儿童感染也有不少报告。

病因：森林脑炎病原体属披膜病毒科(Togaviridae family)，黄病毒属(Flaviviruses)蜱传脑炎病毒。蜱传脑炎病毒远东亚型(far-eastern subtype)这是一种嗜神经性病毒，直径为30～40nm的正20面体，外周为类网状脂蛋白包膜，其上有突起不明显的由包膜糖蛋白E组成的刺突，外观呈绒毛球状，包膜内侧为膜蛋白(M)，内有核壳内有蛋白(C)，含单股正链RNA，分子量约为4×10⁶，其沉降系数为218S。以上E、M、C蛋白为结构蛋白，其中包膜糖蛋白E含有血凝抗原和中和抗原，它与病毒吸附于宿主细胞表面和进入细胞以及刺激机体产生中和抗体密切相关。E精氨酸的改变能导致病毒的组织嗜性、病毒毒力、血凝活性和融合活性的改变。有实验表明E蛋白384位氨基酸残基Tyr变为His能使病毒致病性明显减弱，若392位的His变为Tys则成为强毒力株。森林脑炎病毒基因组有单个可读框，5编码病毒结构蛋白，3编码非结构蛋白，除以上三种结构蛋白外，还有七个非结构蛋白。

    本病毒耐低温，在－20℃时能存活数月，在50%的甘油中0℃时存活1年，对高温及消毒剂敏感，加热至60℃，10min灭活，煮沸(100℃)时立即死亡。3%甲酚皂溶液20min。0.5%甲醛溶液48h，可可杀死病毒。此外对乙醚、氯仿、丙酮及胆盐能破坏病毒颗粒而灭活病毒。但在50%甘油中，2～4℃至少可保存5～12个月，在真空干燥下能保存数年。

    本病毒可以从患者脑组织中分离，用酚与乙醚处理后提取的RNA，有传染性，可使小白鼠感染。病毒接种恒河猴、绵羊、山羊、野鼠脑内可引起脑炎，但家兔、大白鼠、豚鼠对本病毒不敏感，该病毒能够在鸡胚中繁殖，卵黄囊接种或绒毛尿囊膜接种病毒能繁殖，也能在人胚肾细胞、鼠胚细胞、猪肾细胞、羊胚细胞、Hela细胞及BHK-21细胞中繁殖。故常作分离病毒之用。

    感染病毒后，在患者血清中可有血凝抑制抗体、补体结合抗体与中和抗体，其血凝抑制抗体起病后5～7天出现，2～4周达高峰，短期持续后下降；补体结合抗体在感染后10～14天出现，1～2个月达高峰，以后逐渐下降；中和抗体在急性期迅速上升，2个月达高峰，以后逐渐下降至一定水平，可持续多年。

    我国和俄罗斯远东流行的蜱媒脑炎(森林脑炎)病毒与在俄罗斯西部、中欧、北欧(如奥地利、保加利亚、德国、丹麦、芬兰等地)流行的蜱传脑炎[即西方蜱媒脑炎(encephalitis acarina occidentalis)，亦称中欧蜱媒脑炎(central European tick-borne encephalitis，CETE)]所分离的病毒，形态大小和抗原性相似，但抗原结构有一定差异，Clarke认为后者是同一病毒另一个亚型(中欧亚型，central European subtype)。其发病地区，传播媒介，临床特点及预后与森林脑炎均有所不同。西方蜱媒脑炎传播媒介主要为了篦子硬蜱(Ixodes ricinus)，其次为网纹革蜱(Dermacentor reticulatus)，长棘血蜱(Haemaphysalis punctuta)等，表现症状较轻，病死率低，后遗症少。

发病机制：通过蜱的叮咬森林脑炎病毒进入人体，在接触局部淋巴结或单核-巨噬细胞后，病毒包膜E蛋白与细胞表面受体相结合，然后融合而穿入细胞内，病毒在淋巴结和单核巨噬细胞系统内进行复制。复制的病毒不断释放而感染肝、脾等脏器。感染后3～7天，复制的病毒大量释放至血液中形成病毒血症，可表现病毒血症症状，病毒随血流进脑毛细血管，最后侵入神经细胞，亦可通过淋巴及神经途径抵达中枢神经系统，产生广泛性炎症改变，临床上表现为明显的脑炎症状。

    蜱传脑炎病毒侵入人体后是否发病，决定于侵入人体病毒数量及人体免疫功能状态，若侵入人体的病毒量少，在病毒进入单核巨噬细胞系统复制过程中或复制后经血流进入中枢神经系统的行程中，被机体细胞介导免疫、补体、抗体等人体免疫功能所灭活，则不发病。若仅少数病毒侵入中枢神经系统，且毒力弱，不足以造成严重病理损伤，此时，则不引起发病或症状很轻。若人体细胞免疫功能低下或缺陷，大量病毒侵入人体，且病毒毒力强，侵入中枢神经系统后可引起大量神经细胞破坏。此外，人体免疫功能在对抗病毒抗原反应中也可引起神经髓鞘的脱失和周围血管及血管组织的破坏。由于血管破坏引起循环障碍，又进一步引起相应神经组织的受损，这样，临床上出现明显症状和典型病程经过。

    森林脑炎病理改变广泛，大脑半球灰质、白质及脑膜均可累及，脊髓颈段、脑桥、中脑及基底神经节病变常较为严重，这是因为血管分布特别多的网状结构中病毒特别多之故。与乙型脑炎不同，本病脊髓亦有明显损害，颈段比胸、腰段重，灰质比白质重。脑及脊髓病变主要为炎性渗出性病变，表现为出血、充血、血管周围淋巴细胞套状浸润，神经细胞变性、坏死及神经胶质细胞增生，亦可出现退行性病变。体内脏器肝、肾、心、肺均可出现渗出性和退行性病变。

临床表现：

    1.潜伏期  一般为10～15天，最短2天，长者可达35天。

    2.前驱期  一般数小时至3天，部分患者和重型患者前驱期不明显。前驱期主要表现为低热、头昏、乏力、全身不适、四肢酸痛。大多数患者为急性发病，呈急性型经过。

    3.急性期病程  一般为2～3周。

    (1)发热：一般起病2～3天发热达高峰(39.5～4l℃)，大多数患者持续5～10天，然后阶梯状下降，经2～3天下降至正常。热型多为弛张热，部分患者可出现稽留热或不规则热。

    (2)全身中毒症状：高热时伴头痛、全身肌肉痛、无力、食欲缺乏、恶心、呕吐等，并由于血管运动中枢的损害，患者还可出现面部、颈部潮红，结膜充血，脉搏缓慢。部分重症患者有心肌炎表现，常有心音低钝，心率增快，心电图检查有T波改变。严重患者可以突然出现心功能不全，急性肺水肿等。

    (3)意识障碍和精神损害：约半数以上患者有不同程度神志、意识变化，如昏睡、表情淡漠、意识模糊、昏迷，亦可出现谵妄和精神错乱。

    (4)脑膜受累的表现：最常见的症状是剧烈头痛，以颞部及后枕部持续钝痛多见，有时为爆炸性和搏动性，呈撕裂样全头痛，伴恶心、呕吐、颈项强直，脑膜刺激征。一般持续5～10天，可和昏迷同时存在，当意识清醒后，还可持续存在1周左右。

    (5)肌肉瘫痪：以颈肌及肩胛肌与上肢联合瘫痪最多见，下肢肌肉和颜面肌瘫痪较少，瘫痪多呈弛缓型，此与乙型脑炎不同。一般出现在病程第2～5天，大多数患者经2～3周后逐渐恢复，少数留有后遗症而出现肌肉萎缩，成为残废。由于颈肌和肩胛肌瘫痪而出现本病特有头部下垂表现，肩胛肌瘫痪时，手臂摇摆无依状态。

    (6)神经系统损害的其他表现：部分患者出现锥体外系统受损征，如震颤、不自主运动等。偶尔可见语言障碍、吞咽困难等延髓麻痹症状，或中枢性面神经和舌下神经的轻瘫。

    4.恢复期  此期持续平均10～14天，体温下降，肢体瘫痪逐步恢复，神志转清，各种症状消失。

    森林脑炎一般病程14～28天，但有少数患者可留有后遗症，如失语、痴呆、吞咽困难、不自主运动，还有少数病情迁延可达数月或1～2年之久，患者表现为弛缓性瘫痪、癫痫及精神障碍。

    近年来国内报告，急性期患者的临床症状较过去有所减轻，病死率也明显降低，可能与采取免疫注射，加强对症治疗有关。

    5.临床分型  按病情轻重分为下列4型。

    (1)重型：突发高热、头痛、昏迷、迅速出现脑膜刺激征及颈肌和肢体肌肉瘫痪，或在发病短期出现上行性麻痹。危重患者如抢救不及时，可于1～2天内死亡，少数5～10天内或迁延数月因呼吸衰竭等而死亡。

    (2)普通型(中型)：出现高热、头痛、呕吐及脑膜刺激征，伴有不同程度肌肉瘫痪，多在7～10天体温降至正常。

    (3)轻型：多有发热、头痛、头昏、食欲缺乏和全身酸痛等全身感染症状及脑膜刺激征，脑症状不明显。多在5～7天体温开始下降，逐步降至正常，无后遗症。

    (4)顿挫型：仅有轻度头痛，可有恶心、呕吐,体温38℃左右，维持l～3天即迅速下降。

    6.按临床神经系统表现与病理特点的分型

    (1)脑膜炎型：主要是头痛、恶心、呕吐及颈项强直等脑膜受累的临床表现，而无瘫痪或意识障碍。

    (2)脑膜脑炎型：除脑膜炎型症状外尚可出现不同程度的意识障碍，可伴有惊厥、锥体束征或锥体外系统体征。

    (3)脑干型：除脑膜脑炎症状，还有脑干运动神经核损害表现。如面神经和舌下神经瘫痪，语言障碍和吞咽困难等表现。

    (4)脊髓灰质炎型：主要表现为肌肉弛缓性瘫痪。

    (5)上升型(Landry型)：开始症状轻，下肢出现瘫痪，此后病变随神经通路上升至颈部，可致周围性呼吸麻痹，最后为延髓麻痹。

    (6)混合型：是临床上症状最重的一型，具有上述几型临床综合表现，病死率极高。

鉴别诊断：

    1.流行性乙型脑炎  流行季节为夏秋季，发病年龄主要是10岁以下儿童，发病地区主要在温带及亚热带，临床表现急性期以肌张力升高、强直性痉挛多见，一般不出现弛缓型瘫痪和肌肉萎缩。

    2.脊髓灰质炎  多见于幼儿，一般是肢体弛缓性瘫痪，而颈肌、肩胛肌瘫痪使头下垂者少见，鲜有意识障碍。

    3.感染性多发性神经炎  亦可出现肌肉弛缓性瘫痪，但一般呈对称性，且常伴有感觉障碍。

治疗：患者应早期隔离休息。补充液体及营养，加强护理等方面与乙型脑炎相同。

    1.对症治疗  高热、昏迷、抽搐、呼吸衰竭等处理，可参阅乙脑的治疗，其中高热的处理可采用空调室内降温的方法，或输入低温液体的方法降温。对于上升型森林脑炎，出现周围性呼吸麻痹，如能及时施行气管切开和使用呼吸器，部分患者治后呼吸肌功能可能恢复，患者能获得生存。而对混合型患者，尤以脑膜脑炎型加脑干型所致的中枢性呼吸衰竭，气管切开后虽能延长患者生命，但严重的病灶性延髓损害难以恢复，预后很差。有报告早期短程使用肾上腺皮质激素，配合脱水剂，及时降低颅内压，对脑膜炎型所致反复惊厥，脑水肿，呼吸衰竭有着明显疗效，可使病死率降低。但肾上腺皮质激素对病毒无抑制作用而对机体免疫功能有影响，使用时应权衡利弊。

    2.病原治疗  国外有报告干扰素及干扰素诱导剂聚肌胞(poly I∶C)在动物实验中获得满意疗效，但临床上还待进一步观察。

    国外试用核酸酶制剂，包括核糖核酸酶和去氧核糖酸酶，据称能对病毒的核酸合成起选择性破坏作用，干扰病毒的复制而不损害机体细胞。用法：先做皮肤过敏试验，阴性者用0.05%普鲁卡因溶解核酸酶制剂，成人30mg/次，肌内注射，每4～5小时1次，4～6天为一疗程。

    近年来国内报告早期应用利巴韦林，0.6g，2次/d，静脉滴注，疗程为3～4周，疗效较好。应用中药板蓝根等组成方剂用于临床，在退热、缩短病程、恢复病情上治疗组均明显优于对照组。

    3.免疫疗法  曾发现森林脑炎患者细胞免疫功能显著低于正常人，其细胞免疫功能的高低与临床表现和转归有一定相关性，可选用免疫促进剂，如免疫核糖核酸、胸腺素、转移因子等治疗。

    病初3天内可用恢复期患者或林区居住多年工作人员血清治疗，一般20～40ml/d，肌内注射，用至体温降至38℃以下停用，有一定疗效。

    特异性高价免疫球蛋白，6～9ml/d，肌内注射，据报道疗效甚好。

    4.并发症及后遗症处理  并发支气管肺炎者应用抗生素治疗。有瘫痪后遗症者可用针灸、按摩、推拿、热疗、电疗、体疗等综合治疗措施。

预后：如早期未经治疗的病例病死率可高达20%左右，重症患者发生后遗症亦较多。

预防：凡进入森林地区工作人员，包括采伐工人、部队、调查人员等，必须做好预防工作，首先做好流行病学侦察，同时采取集体和个人防护措施，防蜱叮咬，必要时组织预防接。

    1.防蜱及个人防护  在森林区野外活动时，应穿长袖、长裤、长布袜及穿高筒套鞋，防护衣服应能扎紧领口、袖口、裤脚的五紧防护服，头戴防虫罩，领、袖口可喷杀虫剂，如0.2%美曲膦酯(敌百虫)溶液或0.5%除虫菊乙醇溶液。衣帽可浸透邻苯二甲酸二甲酯(dimethylphthalate)，每套200g，有效期为10天。身体外露部分如手、颈、耳后等处，可涂驱避剂，如硫化钾，每隔2～3h涂擦1次，可维持6h，制备简单，成本低廉，亦可涂邻苯二甲酸二甲酯(避蚊胺，dimethylphthalate)。

    2.灭蜱及灭鼠  森林地区住地及工作所在地周围环境，做好环境卫生，清除杂草，打扫枯草朽叶，加强灭鼠灭蜱工作。

    3.避免饮用生奶  由于森林脑炎可通过饮羊、鹿奶而感染，因而对奶及奶制品必须煮沸后饮用。

    4.预防接种  预防注射对象为准备进入疫源地所有人员，接种疫苗应在每年3月份以前完成，因为疫苗产生免疫力约需1～2个月。过去用鼠脑甲醛灭活疫苗，使用者除局部有反应外，个别患者出现变态反应，有报告致死者，现已很少用。目前我国应用地鼠肾细胞培养的灭活疫苗，成人初次注射2m1，7～10天后再注射3m1，其免疫力可维持1年，以后每年加种1次即可，儿童用量酌减。临床使用有一定效果，但不十分理想，有待改进。采用组织培养疫苗，经中和试验及间接免疫荧光法检测疫苗使用效果，在2次接种后约1/3人群检出阳性抗体，3次接种后约1/2检出阳性，而国外有报告3次接种精制森林脑炎疫苗后，96%血凝抑制抗体阳转，在接种的231人中ELISA检测，仅1人未测出抗体。俄罗斯应用鸡胚成纤维细胞培养灭活疫苗，每次1m1，间隔7～10天接种1次，共计3次，以后每年给予加强1次，据称效果满意。

    Blaskovic等认为对家畜，如山羊、绵羊、马、鹿等接种疫苗，使家畜体内产生特异性抗体，获得保护，不受森林脑炎病毒感染，能减少病毒在自然界中传播，也使人类减少感染机会，经小范围应用，确有效果。

    未免疫者被蜱叮咬后，可肌内注射特异性高价免疫球蛋白6～8ml，以防发病。